口臭外来のお申し込み

愛歯科医院での口臭治療をご希望なさる方は、下記注意事項をお読みの上、口臭外来診療申し込みフォームに必要事項を記入していただき、送信ボタンをクリックしてください。

【注意事項】

• お約束の日時は、当院からの返信をもちまして確定とさせていただきます。
• 返信用アドレスは必ず、また正確にご記入ください。当院よりの返信ができなくなります。
• なるべく早めの返信を心がけておりますが、数日かかることもございます。
• 一週間以上経過しても当院よりの連絡がない場合、再度ご連絡ください。
• 未成年者の方は、保護者の方の承諾および治療への同席が必要です。
• 院長の診察は木曜午前もしくは土曜午後、西村Dr（女医）の診察は火曜午前もしくは金曜午前です。

診療申込書（一般歯科）および生活調査票のダウンロードが可能です。
（口臭外来を受診なさる場合も診療申込書（一般歯科）のご記入が必要です）
あらかじめ印刷・記入していただいてご来院いただきますと、診療をお早く開始することができます。
表示・印刷にはAdobe Readerが必要です（無料）。

PDFファイル（67KB）

PDFファイル（14KB）

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愛歯科医院・口臭外来申込フォーム
お名前： メールアドレス： お電話番号： 郵便番号： ご住所： ご希望の時間帯： 火曜・午前  木曜・午前  金曜・午前  土曜・午後  特別の希望なし  担当医のご希望： 女医を希望（火曜午前・金曜午前）  院長を希望（木曜午前・土曜午後）  どちらでも  当院からの連絡方法： FAX  郵送  電子メール  郵送の際に医院名を出すのは： かまわない  避けてほしい  その他ご質問・ご要望など：