診療申し込みフォーム

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愛歯科医院での診察を希望なさる方は、下記注意事項をお読みの上、診療申し込みフォームに必要事項を記入していただき、送信ボタンをクリックしてください。

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    初回は (必須)

    気になっていること(任意・複数選択可)

    ご都合のよい曜日(任意)

    ご都合のよい時間帯(任意)

    その他、愛歯科医院に伝えておきたいこと(任意)

    【注意事項】

    お約束の日時は、当院からの返信をもちまして確定とさせていただきます。
    返信用アドレスは必ず正確にご入力ください。不備があると当院よりの返信ができなくなります。
    キャリアメール(docomo、au、softbankなどのいわゆるケータイメール)の場合、当院からのメールが届かないケースがあります。お手持ちの端末で受信制限を設定しておられる方は、「ドメイン指定受信」でai-dent.netを受診できるように設定しておいてください。Gmailなどのキャリアメール以外のメールアドレスを入力していただいた方が確実です。
    なるべく早めの返信を心がけておりますが、休診日等の関係で、返信に数日かかることもあります。
    返信が届かない場合もありますので、不安に思われる場合は直接お電話をお願いします。
    メールのやりとりにおいては、受診日時の調整だけを行います。ご質問やご要望に対する返答は診察時に行います。
    「急な痛み」や「詰め物がとれた」など、応急の対応が必要な場合は、直接当院までお電話をお願いします。

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